Gedanken, Erkenntnisse, Ratschläge

Nach seiner Therapieabsolvierung muss man aufpassen, dass man nicht in den Kreis der Überzeugungstäter aufrückt, die nur noch ihre Therapieentscheidung als die einzig Richtige ansehen. Überzeugungstäter möchte ich aber bei der Vorsorge und Diagnostik sein und mein Ratschlag ist, beginnen Sie frühzeitig mit der Vorsorge in Form des PSA- Screening, und zwar mit 35 Jahren falls es in Ihrer Familie (Blutsverwandtschaft) Prostatakrebs gegeben hat und ansonsten mit 40 Jahren. Der Bluttest sollte jährlich erfolgen und wichtig ist, die Ergebnisse grafisch darzustellen z.B. mit Excel. Die langfristige PSA-Entwicklung über Jahre erfasst und grafisch dargestellt hat eine große Aussagekraft und liefert mit die entscheidenden Informationen, ob Abwarten (AS/WW) vertretbar oder weiterführende Maßnahmen angesagt sind. Ich möchte dies an einem Fallbeispiel von zwei 40-jährigen, die mit der PSA- Überwachung im Jahr 2009 begonnen haben und dies dann jährlich weiter fortführen würden, demonstrieren.

Der Verlauf gemäß Datenreihe 1 (blau) signalisiert spätestens ab dem Jahr 2024, dass mit dem Entstehen eines Karzinoms gerechnet werden muss und dass zwischen 2024 und 2027 und spätestens 2028 eine Biopsie gemacht werden sollte. Datenreihe 2 (rot) signalisiert zwar auch, dass eine unerwünschte Entwicklung sich anbahnen könnte, wobei aber ohne großes Risiko weiter abgewartet werden kann. In der Datenreihe 2 habe ich im Jahr 2020 einen Ausrutscher eingebaut, wobei die Ursache eine Fehlmessung oder Prostatitis z.B. sein könnte. Ich möchte damit auch zeigen, wie sicher man bei regelmäßigem PSA-Screening gegen Fehlinterpretationen und falschen Schlüssen gefeit ist. Vollständigkeitshalber führe ich noch an, dass selbstverständlich der Quotient zu freiem PSA zu messen bzw. zu bilden ist sowie der Testosteronspiegel und der Verlauf dieser Werte als weitere Indikatoren im Diagramm zu führen sind und zwischen 45 und 50 Jahren begonnen werden sollte, jährlich die Vorsorgeuntersuchung mit rektalem US beim Urologen durchzuführen. In unserem Fallbeispiel steht bei der Datenreihe (1) blau ab 2024 die Überprüfung durch eine Biopsie an, und wenn mental bei einem positiven Biopsieergebnis ein Abwarten also AS (Active Surveillance) nicht infrage kommt, dann ist eine 12-fach Stanzbiopsie durchzuführen, da dies Ergebnis zur Therapieplanung bei Ektomie sowie den Bestrahlungstechniken benötigt bzw. benutzt wird. Auch am Stanzbiopsiematerial kann die DNA-Ploidie bestimmt werden. Wenn AS als Therapieoption bei entsprechender Diagnose infrage kommt, dann ist als erster Schritt eine weniger invasive Feinnadelaspirationsbiopsie FNAB optimal mit der Bestimmung der DNA-Ploidie. Die beiden Diagnoseverfahren für den Prostatakrebs nämlich den bekannten Gleason Score und die weniger geläufige DNA-Ploidie erläutere und vergleiche ich bzw. stelle diese nun gegenüber. Beim Gleason Score erfolgt die Klassifizierung an Gewebeschnitten also indirekt. Nachstehende Abbildungzeigt die alte und rechts die neue Gewebemustereinteilung, gültig ab 2005, wobei die Zahlen zwischen den beiden Bildmustern die bekannten Gleason Score Angaben sind. Die Klassifizierung beim Gleason Score GS erfolgt als Summenangabe wie z.B. GS 3 + 4 = 7 und besagt, dass die erste Ziffer der häufigste und die zweite Ziffer der zweithäufigste gefundene Krebs- Gewebetyp in einer Stanze sind. Gibt es nur einen Gewebetyp, so wird der GS mit denselben Summanden wie z.B. GS 3 + 3 = 6 gebildet. Das Gewebematerial im Stanzzylinder wird vom Pathologen lagenmäßig untersucht, so dass die Höhenverteilung des malignen Gewebes, die Ausdehnung wie auch die Lage des Karzinoms in der Prostata widergibt und auch zeigt, ob die Kapsel tangiert oder sogar durchbrochen wurde. Mit der Verteilung von je sechs Stanzen pro Prostatalappen ergibt sich im Querschnitt und auch insgesamt räumlich ein guter Überblick über Größe, Ausdehnung und Lage des Karzinoms in der Prostata. Dies ist dann die Basis der Therapieplanung für die Ektomie und den Bestrahlungstechniken, wobei der Schwachpunkt auch sofort erkennbar ist, nämlich die Informationen sind nur so gut wie die Stanzen die Krebsherde getroffen haben. Deshalb kommt es nach der Ektomie öfters zu einer Heraufstufung des Krankheitsbildes, da die entfernte Prostata natürlich exakt untersucht werden kann. Mit steigender Gleasonsumme verbindet man aggressiveren Krebs und in Anlehnung an Hackethal ist ein GS 3 + 3 = 6 ein Haustier- und ein GS 4 + 4 = 8 ein Raubtierkrebs. Trotzdem passiert es, dass nach Ektomie der Haustierkrebs ein Rezidiv entwickelt und der Betroffene mit dem Raubtierkrebs geheilt ist. Ein Teil der Fachleute spricht dann von der individuellen Biologie des Karzinoms, was immer man sich darunter vorzustellen hat. Man tut sich schwer, einzugestehen, dass GS und PSA-Wert nicht für eine sichere Prognose ausreichen. Hier liefert die DNA-Ploidie überzeugendere Ergebnisse. Schon Tribukait, Stockholm, schätzte bereits 1993 die Prognosezuverlässigkeit der DNA-Ploidie: Was kann die Ploidie nun so viel besser als der Gleason Score? Die Ploidie misst objektiv das Ausmaß chromosomaler Veränderungen in mehreren hundert Tumorzellen. Die beiden nächsten Abbildungen zeigen die Chromosomensätze einer normalen Zelle mit 23 Chromosomenpaaren (linke Abbildung) und die  Abbildung rechts daneben zeigt eine entartete, eine Krebszelle. Man sieht sehr gut die Störungen in Form von fehlenden, beschädigten oder viel zu vielen Chromosomen. Diese Bilder sprechen für sich, für die Objektivität des Verfahrens und brauchen keine langen Erklärungen. Die Messung der durch die Chromomen verursachten Änderung des Gehaltes der Krebszellen an Erbsubstanz DNA erfolgtunter dem Mikroskop durch Bildauswertprogramme. Der DNA- Gehalt der Krebszellen wird in einem Diagramm graphisch dargestellt, einem sog. Histogramm. Auf der x-Achse wird der DNA- Gehalt der Zellen in der Einheit c dargestellt. 2c entspricht dem DNA- Gehalt einer gesunden Zelle mit zweifachem Satz, also 46 Chromosomen. 4c entspricht einer in Teilung befindlichen Zelle oder einer mit vierfachem Chromosomensatz. Die Höhe der Balken markiert die Zahl von Zellen mit demselben DNA-Gehalt. Dieses Diagramm zeigt eine peritetraploide Verteilung. Umso mehr sich die Balken nach rechts verschieben zu höheren c-Werten, umso entarteter, also aggressiver sind die Zellen. Bei hoch aggressivem Krebs kann es bis zu 20c, also Zellen mit 460 Chromosomen, kommen. Die dunkelgrüne Farbe für die Balken steht für die relativ harmlosen diploiden, die hellgrüne für die weniger harmlosen tetraploiden und die rote für die sehr aggressiven Karzinomzellen. Ergänzend möchte ich noch darauf hinweisen, dass es auch Krebszellen zwischen den ganzzahligen c-Werten gibt z.B. bei 8,4, und dies bedeutet dann 8,4x23=193 Chromosomen. Nachstehendes Diagramm zeigt eine peridiploide Verteilung also eine Diagnose mit einer guten Prognose. Trotzdem ist dies Ergebnis nicht für AS (Abwarten) geeignet, da die Zellteilung (Proliferationsfraktion) bei 8 % liegt, denn bei c = 4 gibt es eine Zellhäufung von 33 Zellen. Dies entspricht bei der Gesamtzahl von 440 ausgewerteten Krebszellen der 8 % Teilungsrate. Normale, gesunde Zellen haben eine Teilungsrate < 5 %, und dies wären dann maximal 21 Zellen bei c  = 4, da die in Teilung befindlichen Zellen die doppelte Chromosomenzahl nämlich 92 aufweisen. Höhere Teilungsraten als 5 % bedeuten mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Progression zu peritetraploider Verteilung innerhalb der nächsten zwei Jahre und dann weiterer Progressionsablauf zu x- oder multiploider Verteilung, so dass nach einigen Jahren die palliative Situation erreicht ist. Das nachstehende Video zeigt im Zeitraffer diesen Ablauf anhand der DNA-Ploidie. „Übertherapie vermeiden“ ist heute das Schlagwort, wobei aber aus Sicht der Betroffenen noch wichtiger ist, Untertherapie auszuschließen, damit das Horrorszenario, wie im Video gezeigt, nicht eintreten kann, denn mit fortschreitender Progression nimmt die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs nach kurativer Therapie stark zu. Eine erfolgte Progression kann mit den heutigen Möglichkeiten nicht mehr rückgängig gemacht werden. Und hier gibt die DNA-Ploidie die Entscheidungssicherheit für AS mit - Klare Prognoseaussage mit peridiploider Verteilung und einer   Proliferationsfraktion < 5 % - Feinauflösende Progressionsüberwachung - Monitoring mittels wenig invasiver FNAB Informationen zur FNAB wurden von der SHG-Bretten in diesem PDF-Dokument  zusammengetragen. Während beim Verlassen nur auf den Gleason Score und den PSA-Wert erst nach zwei bis vier Jahren bei einer Rebiopsie die Progression auffallen würde mit dem Ergebnis der deutlich niedrigeren statistischen Chance auf einen kurativen Erfolg bei der Ektomie bzw. einer Strahlentherapie. Wer mehr über die DNA-Ploidie wissen möchte, findet dies in Prostatakrebs, Diagnose und Prognose Mit Zellen statt Skalpellen DNA-Bildzytometrie DNA-Malignitäts-Grading des Prostatakarzinoms komplementär zum Gleason-Score Prognostische und therapeutische Bedeutung der DNA-Zytometrie beim Prostatakarzinom Der Prostatakrebs entsteht also nicht über Nacht sondern entwickelt sich ganz langsam. Betreibe ich Vorsorge, so erkenne ich sehr frühzeitig an den langsam ansteigenden PSA-Werten, dass sich etwas anbahnen könnte. Dann ist der Zeitpunkt gekommen, sich auf den KISP und BPS Websites zu informieren, sich ein Grundwissen über Prostatakrebs und mögliche Therapien anzueignen. Erfordert die weitere PSA-Entwicklung eine Biopsie, und ist das Ergebnis positiv, dann zeigt mir die Ploidie, ob Abwarten weiter sinnvoll oder ob eine kurative Therapie angesagt ist. Es ist nun auch ein geeigneter Zeitpunkt, im BPS-Forum aktiv zu werden, um Meinungen von anderen Betroffenen zur eigenen Situation bzw. zu den eigenen Therapieideen zu hören. Kommt man in seiner Meinungsbildung voran, dann sollte auch mit seinem Urologen die favorisierte Vorgehensweise besprochen werden, wobei der zeitliche Ablauf Forum/Urologe natürlich auch in umgekehrter Reihenfolge oder parallel durchgeführt werden kann. Auf jeden Fall wird der riesige Vorteil einer Vorsorge sichtbar, nämlich - Die Diagnose kommt nicht überraschend. - Ich kann mich ohne Schockzustand mental auf die sich entwickelnde Situation einstellen und schon im Vorfeld mir erste Informationen zur PK-Thematik aneignen. - Bei positiver Diagnose stehen mir aufgrund des frühzeitigen Erkennens (fast) alle Therapieoptionen offen. - Ich komme als mündiger Patient zum Urologen. - Die Therapiewahl kann ohne Zeitdruck erfolgen. Gemäß meiner eigenen Erfahrung ist die Therapiewahl ein Mix aus nüchterner Analyse, Festlegung seiner persönlichen Prioritäten und dazu ein (großer) Schuss Bauchgefühl. In dieser Phase des Findens unbedingt kritisch aber nicht ablehnend gegenüber den Empfehlungen von dritter Seite sein, und zwar aus folgenden Überlegungen und Erfahrungen - Bei Aufsuchen eines Urologischen Zentrums zur Therapieberatung muss man berücksichtigen, dass diese Einrichtungen heute auch Wirtschaftsbetriebe sind und wirtschaftlichen Erfolg haben wollen/sollen. Die Therapieempfehlungen werden deshalb nur in der Bandbreite der am Zentrum vorhandenen Möglichkeiten gegeben. - Führen Sie als Privatpatient das Informationsgespräch mit dem Professor oder Chefarzt, dann wird er nur seine Methode als die einzig richtige erfolgreiche Therapie offerieren. Er ist nämlich in die Topposition gelangt, weil er seine Methode beherrscht, praktisch und wissenschaftlich. Es geht ihm wie dem Autoverkäufer, der schon zwanzig Jahre die Marke Mercedes verkauft und sich nicht vorstellen kann, dass Toyota die besseren Autos baut. Und er will Sie als Patient/Kunde gewinnen, denn Sie sind ein Teil seines Zusatzverdienstes. - Auch die Therapievorschläge aus dem BPS-Forum sind kritisch zu prüfen, denn es ist sehr menschlich, die eigene Therapiewahl als die einzig richtige, die einzig erfolgsgarantierende Therapie darzustellen. Soweit Vorschläge als eigene Erfahrung deklariert sind, kann man sich die PK-Historie des Empfehlenden ansehen und prüfen, welche Übereinstimmungen es mit der eigenen Situation gibt und gegebenenfalls dann Kontakt aufnehmen. Sobald eine Vorentscheidung für eine Therapie gefallen ist, muss der nächste Schritt sein, herauszufinden, wo die Wunschtherapie optimal ausgeführt wird. Im Allgemeinen wird es mehrere nach den ersten Informationen gleichwertige Möglichkeiten geben, und es empfiehlt sich auch mehrere- mein Vorschlag drei- der in der Vorauswahl favorisierten Einrichtungen anzusehen. Vereinbaren Sie über das zuständige Sekretariat ein Gespräch mit dem Professor/Chefarzt. Dies empfehle ich Ihnen auch als Kassenpatient, und bei eventueller Nachfrage der Sekretärin zur Krankenkasse antworten Sie, dass sie die Kosten selber tragen. Die Gespräche mit den Toppmanagern unserer Gesundheitseinrichtungen sind verhältnismäßig preiswert, und zwar 70 bis 150 Euro pro Gespräch abhängig von der Gesprächslänge, und ein Teil davon wird Ihnen auch die Kasse erstatten. Bereiten Sie sich mit Notizen auf das Gespräch vor. Schreiben Sie ihre Fragen auf, die noch zur Therapie oder Durchführung bestehen. Erläutern Sie ihrem Gesprächspartner kurz ihre Diagnose und ihre Überlegungen, die zur Therapiewahl geführt haben. Dies ist sehr wichtig, damit ihr Gegenüber sofort erkennt, dass sie sich mit der Materie beschäftigt haben, und damit werden seine Antworten qualifizierter und respektvoller ausfallen. Aufgrund der Gespräche wird sich bald herauskristallisieren, zu welchem Arzt, zu welcher Institution man das größte Vertrauen hat. Auch als gesetzlich Krankenversicherter sollte man abhängig von der gewählten Therapie überlegen, ob mit privater Zuzahlung man sich vom Experten behandeln lässt, und zwar stellt sich diese Frage immer bei den Therapien, wo das manuelle Geschick maßgeblich mit dem Erfolg verknüpft ist. Es geht bei der Therapie um Ihre Lebensqualität. Diese Frage stellt sich z.B. nicht bei einer externen Strahlentherapie, da Einrichtung und Bedienpersonal für alle Patienten gleich sind. Ein anderes Szenario entsteht, wenn keine Vorsorge betrieben wurde, und die Diagnose Prostatakrebs überraschend aus heiterem Himmel kommt. Dann ist es wichtig Panik und Hektik zu vermeiden, und diese Diagnose in den kommenden Wochen und Monaten zur Lebenspriorität zu machen. Es ist die Zeit da- der Prostatakrebs wächst langsam- sich gut und ausführlich zu informieren und in Ruhe seine Entscheidung zu treffen. Sobald die Diagnose Prostatakrebs innerlich akzeptiert worden ist, und damit wieder mit Systematik an das Problem herangegangen werden kann, gelten die weiter oben gemachten Ausführungen für die weitere Vorgehensweise, um seine Therapie zu finden. Die Diagnose Prostatakrebs ist nicht automatisch ein Todesurteil, auch nicht bei fortgeschrittenem PK. Auch bei Letzterem gibt es heute Behandlungsmöglichkeiten, die noch Jahre des Überlebens bei ordentlicher Lebensqualität ermöglichen. Einen kleinen Trost bzw. etwas Hoffnung gibt auch in dieser Situation die Statistik Die meisten PK-Patienten sterben nicht an sondern mit ihrem PK.